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嘉祥县大病救助申请指南 困难群众大病救助申请书

时间:2023-07-29 作者: 小编 阅读量: 1 栏目名: 行业数据 文档下载

以上是嘉祥县大病救助申请指南,若有疑问,请联系嘉祥县人民政府大病救助办公室。

申请人基本信息:

姓名:___________________ 性别:___________________

年龄:___________________ 籍贯:___________________

身份证号码:___________________ 联系电话:___________________

家庭住址:___________________

主要病情信息:

病名:___________________ 治疗医院:___________________

病情描述:(简要介绍疾病的病情,如病症、诊断结果等)

申请理由:

(在这里简要说明您申请大病救助的原因,如经济困难、治疗费用过高等)

申请材料清单:

1.本人身份证复印件:___________________

2.医疗费用明细单:___________________

3.医保报销单据(如有):___________________

4.社会保险卡复印件(如有):___________________

5.家庭收入证明材料(如工资单、银行存折复印件等):___________________

6.其他相关证明材料:___________________

申请人声明:

本人保证所填写的申请材料均真实有效,如有虚假信息,愿意承担相应法律责任。

申请人签名:___________________ 日期:___________________

注意事项:

1.申请人必须是嘉祥县户籍居民,具备经济困难条件。

2.申请人必须提供相关的病情和治疗证明材料,以便审核。

3.申请人需要提供家庭收入证明材料,以确认经济困难条件。

4.申请人需如实填写申请材料,一经发现虚假信息,将取消申请资格。

5.申请人可将申请材料于嘉祥县人民政府大病救助办公室提交,或通过邮寄方式递交。

6.申请材料一经提交,不予退还,请备份相关材料。

以上是嘉祥县大病救助申请指南,若有疑问,请联系嘉祥县人民政府大病救助办公室。