以上是嘉祥县大病救助申请指南,若有疑问,请联系嘉祥县人民政府大病救助办公室。
申请人基本信息:
姓名:___________________ 性别:___________________
年龄:___________________ 籍贯:___________________
身份证号码:___________________ 联系电话:___________________
家庭住址:___________________
主要病情信息:
病名:___________________ 治疗医院:___________________
病情描述:(简要介绍疾病的病情,如病症、诊断结果等)
申请理由:
(在这里简要说明您申请大病救助的原因,如经济困难、治疗费用过高等)
申请材料清单:
1.本人身份证复印件:___________________
2.医疗费用明细单:___________________
3.医保报销单据(如有):___________________
4.社会保险卡复印件(如有):___________________
5.家庭收入证明材料(如工资单、银行存折复印件等):___________________
6.其他相关证明材料:___________________
申请人声明:
本人保证所填写的申请材料均真实有效,如有虚假信息,愿意承担相应法律责任。
申请人签名:___________________ 日期:___________________
注意事项:
1.申请人必须是嘉祥县户籍居民,具备经济困难条件。
2.申请人必须提供相关的病情和治疗证明材料,以便审核。
3.申请人需要提供家庭收入证明材料,以确认经济困难条件。
4.申请人需如实填写申请材料,一经发现虚假信息,将取消申请资格。
5.申请人可将申请材料于嘉祥县人民政府大病救助办公室提交,或通过邮寄方式递交。
6.申请材料一经提交,不予退还,请备份相关材料。
以上是嘉祥县大病救助申请指南,若有疑问,请联系嘉祥县人民政府大病救助办公室。