同时，登记表的具体格式和要求可能根据不同地区、机构的要求有所不同，请根据当地的规定进行相应的修改。
以下是一份济宁太白湖新区居民就医登记表的范例，用于济宁城镇居民医疗保险地址登记。
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济宁太白湖新区居民就医登记表
（济宁城镇居民医疗保险地址）
个人信息：
姓名：
性别：
户籍地址：
居住地址：
联系电话：
身份证号码：
就医信息：
就诊目的地（医疗机构名称）：
意向签约医生/科室：
是否有过敏史：
是否患有慢性病：
需特殊关注的疾病或需长期服药的疾病：
药物过敏情况：
近期就诊情况：
处方笺编号（若有）：
保险信息：
医疗保险类型：
医保卡号：
拟就医医院：
签字：
申请人签字： 日期：
家庭成员签字： 日期：
医院盖章：
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请注意，这仅仅是一个范例，实际使用时需要根据具体需求进行调整。同时，登记表的具体格式和要求可能根据不同地区、机构的要求有所不同，请根据当地的规定进行相应的修改。